Le fibrome utérin est la pathologie gynécologique la plus fréquente chez les femmes à partir de 35 ans. Cependant, et quelle que soit l’ethnicité (caucasienne ou afro-antillaise), les fibromes sont majoritairement asymptomatiques, ce qui impose de rappeler que le premier traitement » des fibromes est l’abstention. Mais lorsque celui fait souffrir, entrainent de forts saignements ou une grossesse, il faut agir. Voici les nouveaux traitements contre le fibrome.
Chez les femmes présentant des symptômes (saignements utérins, douleurs, augmentation de volume utérin avec compression et infertilité), le choix thérapeutique ne doit pas dépendre d’une option minimaliste mais de la réponse fondamentale à la question : « Souhaitez-vous, Madame, conserver vos possibilités de grossesse ? » et ceci quel que soit l’âge de la patiente. Les progrès des procréations assistées tels qu’ils sont actuellement discutés dans la révision des lois de bioéthique sont marqués par les possibilités de préservation ovocytaire, de préservation embryonnaire, de grossesses obtenues par don de gamètes. Ils ont fait reculer drastiquement l’âge jusqu’auquel une femme peut avoir un enfant. Il faut donc privilégier dans nos choix thérapeutiques toutes les options qui n’altèrent pas la fertilité. Et il y a de nouveaux traitements contre le fibrome.
Le problème principal de l’embolisation, technique radiologique mini-invasive, efficace sur les saignements et les douleurs mais totalement inappropriée en cas de souhait de préservation de la fertilité. Dans les fibromes atteignant la cavité utérine, l’embolisation entraine une altération de la muqueuse utérine, muqueuse indispensable à la nidation, provoquant un taux de synéchies (accolement des parois utérines entre-elles) très important et surtout très difficile à traiter. De plus, une insuffisance ovarienne prématurée peut se produire accidentellement au décours de l’embolisation.
Eviter la chirurgie en cas de fibrome
Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP) attirent l’attention des patientes et des médias sur la promotion d’un choix thérapeutique qui évite à tout prix la chirurgie, en oubliant de signaler qu’il peut altérer les capacités de reproduction….
Il faut donc un dialogue multipartite associant gynécologue, chirurgien et radiologue, afin de déterminer les meilleures prises en charge en fonction des différentes options offertes. Dans le même temps, de nombreux travaux ont souligné l’intérêt de la réhabilitation après chirurgie (RAC) qui optimise les suites opératoires, en permettant aux patientes d’arriver dans les meilleures conditions possibles au bloc opératoire.
La chirurgie ambulatoire stricte ou avec sortie dès le lendemain, en termes de suites opératoires, se rapproche de ce que l’embolisation permet.
Enfin, les traitements médicaux de type SPRM, qui bloquent les récepteurs hormonaux et entrainent une mort cellulaire du fibrome et donc une diminution de volume, sont très largement utilisés en Europe, et ont montré qu’ils pouvaient réduire les indications opératoires de 30 à 50 %.
Les ultrasons focalisés, un traitement de choix pour détruire les fibromes
D’autres techniques, largement développées dans de nombreux pays d’Asie mais aussi en Europe, sont sur le point d’arriver en France. Il s’agit principalement des techniques d’ultrasons focalisés (HIFU) qui vont permettre, sans chirurgie, de détruire les fibromes ou d’en limiter le volume, tout en préservant la possibilité d’une grossesse ultérieure ce qui est souvent le souhait des femmes présentant des fibromes symptomatiques.
La balance avantage/inconvénient doit être discutée devant toute situation clinique nécessitant une prise en charge thérapeutique. Les gynécologues-obstétriciens sont parfaitement à même de proposer les options thérapeutiques les plus adaptées qui vont du traitement médical à la chirurgie en veillant à préserver la fertilité. L’embolisation fait partie des choix thérapeutiques possibles lorsque la fertilité n’est pas un enjeu pour la patiente. Elle ne constitue nullement une panacée.
Pr Hervé FERNANDEZ, Pr Philippe DESCAMPS, Pr Israël NISAND
