Lorsque l’on regarde les taux de remboursements des mutuelles et assurances santé, il est très difficile de s’y retrouver. Alors pour ne plus être perdu dans cette jungle aux chiffres obscurs, lisez ce qui suit !
Pour chacun des actes de santé, la sécurité sociale définit un tarif dit de convention définit avec les médecins. Ce tarif de convention définit un taux de remboursement par la sécurité sociale. Le ticket modérateur correspond au reste à charge de l’assuré.
Pour exemples :
- Les consultations médicales : la sécurité sociale rembourse 70%.
- Les médicaments : l’assurance maladie rembourse 100 % des médicaments reconnus indispensables et chers, 65% des médicaments déclarés comme majeurs ou importants, 30 % pour les médicaments déclarés comme modérés ainsi que pour les traitements homéopathiques et 15% pour les médicaments reconnus comme ayant un service médical faible.
Les exceptions :
- Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) sont remboursées à 100 %.
- Les personnes qui bénéficient du Fonds spécial vieillesse (FSV) ou de l’allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) bénéficient d’un taux de remboursement plus élevés : de 10 à 20 %.
- Les personnes qui sont affiliées au régime local d’Alsace-Moselle profitent de taux de remboursement de 20 à 30 % supérieurs que les autres départements.
Pour savoir ce que l’assurance maladie vous rembourse rendez-vous sur le tableau récapitulatif
Des pourcentages abscons
Il y a autant de tarifs qu’il y a de soins ou de visites chez les professionnels de santé. Par exemple, la consultation chez son médecin traitant est de 25 euros : c’est le tarif de convention et la sécurité sociale rembourse 70% soit 17,50 euros. On retire 50 euros de la franchise, ce qui amène à 16 euros ; il reste donc 7,50 euros à notre charge. C’est ce que prend en charge la mutuelle, soit environ 30%.
Lors d’une hospitalisation supérieure à 24 heures dans un hôpital public ou privé, la sécurité sociale ne rembourse pas le forfait hospitalier. C’est ainsi qu’un quart des frais d’hospitalisation sont prises en charge par les mutuelles ou assurances santé. Le tarif est de 18 euros par jour à l’hôpital ou au sein d’une clinique privée et à 13,50 euros par jour dans un service psychiatrique.
Lorsque dans les tableaux on voit 200 ou 300% remboursés cela est du à des cas plus complexes et/ou à des dépassements d’honoraires. Pour ces derniers, par exemple, le dernier est défini par le professionnel de santé. Et comme il est au-dessus de 100% on ne peut pas être remboursé complètement. C’est ainsi que si dans le tableau de la mutuelle vous voyez 300% vous serez remboursé trois fois le tarif de la sécurité sociale.
Sachez que bon nombre de mutuelles proposent des réseaux de soins. Celles-ci négocient elles-mêmes avec les professionnels de santé pour que le patient soit mieux remboursé. Un avantage non négligeable des mutuelles.
Par précaution, n’hésitez pas à contacter votre assurance santé ou votre mutuelle pour savoir ce qu’elle vous remboursera très exactement en cas de problèmes de santé spécifiques.