En juillet 2020, le Ségur de la santé a été un moment historique pour le système de santé français, alors que ce dernier était confronté à une crise épidémique inédite. Il a en effet permis à ses différents acteurs de se réunir autour d’une même table, et d’identifier les principales pistes de modernisation de notre système de santé. S’en est suit des mesures non négligeables. Maintenant, le gouvernement souhaite relancer les investissements du système de santé.
L’investissement dans notre système de santé a constitué un champ essentiel du Ségur de la santé. Une première étape a été franchie avec l’annonce par Olivier Véran en novembre 2020 de 650 mil- lions d’euros d’investissements consacrés exclusivement aux dépenses du quotidien des établi sements de santé pour l’année 2021. Cette enveloppe inédite, dont le but est de transformer rapidement et significativement la vie des établissements et de leurs soignants en leur donnant accès à du matériel renouvelé, préfigurait un plan d’investissement majeur et historique.
Avec 19 milliards d’euros, le Gouvernement renforce comme jamais notre système de santé, en y investissant plus sur les 10 prochaines années qu’il ne la fait lors des 20 dernières années. Cet effort budgétaire exceptionnel s’accompagne également d’un changement radical dans la décision des investissements, avec la volonté affichée d’accompagner les projets et de donner plus de places aux territoires et au médical.
19 MD€ POUR RELANCER LES INVESTISSEMENTS EN SANTÉ
La 1ère urgence dans la mise en œuvre du Ségur visait à restaurer la confiance, à reconnaître et revaloriser les métiers du soin. Cette phase est désormais bien enclenchée, et il s’agit maintenant d’initier le deuxième temps fort du Ségur : le lancement d’une nouvelle politique d’investissements dans le système de santé.
Ses objectifs sont clairs : relancer les investissements en santé, la modernisation de nos établissements sanitaires comme médico-sociaux, restaurer les capacités financières de ceux qui en ont besoin, favoriser leur investissement courant, et investir dans le futur de notre système de santé, y compris dans les outils du numérique.
UN INVESTISSEMENT DÉCONCENTRÉ
Sur les 19 Md€ d’investissement, 14,5 Md€ destinés aux établissements de santé seront intégralement délégués aux ARS, preuve de la conviction d’une nécessaire déconcentration, et de faire confiance aux acteurs des territoires.
Parallèlement, 1 Md€ viendront constituer une réserve nationale en cas d’aléas, 2 Md€ seront consacrés à l’investissement dans le numérique et 1,5 Md€ seront destinés aux EPHAD.
Cet investissement historique dans notre système de santé s’accompagne également d’un changement de méthode radical dans la gestion d’investissement. Lors des concertations du Ségur de la santé, les parties prenantes ont ainsi appuyé la nécessité de sortir d’un système par trop centralisé, et dans lequel le Comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins (COPERMO), qui instruisait et validait les investisse- ments hospitaliers, jouait trop souvent le rôle de couperet. Plus de place laissée aux territoires et au médical, un accompagne- ment des projets de santé dès leurs premiers pas, une répartition de l’investissement déconcentrée laissée aux agences régionales de santé : tels seront désormais les nouveaux principes qui régiront la prise de décision.
CONFIANCE DONNÉE AUX ACTEURS DE SANTÉ DES TERRITOIRES
Les territoires sont les mieux placés pour identifier, comprendre et traiter les problématiques de santé qui leur sont propres. Convaincu de cela, le Gouvernement fait pleinement confiance aux acteurs de santé des territoires et confie aux ARS les leviers et les marges de manœuvre de tous les investissements en santé : moderniser l’offre sanitaire, rénover et développer l’offre pour les personnes âgées, rattraper le retard du numérique santé, et mettre en œuvre cette politique de la manière la plus adaptée aux territoires.
Cette conviction de déconcentration se concrétise par plusieurs décisions fortes.
- L’ensemble des crédits seront délégués auprès des ARS.
- Le seuil au-dessus duquel la décision d’investissement relève d’une procé- dure nationale a été relevée de 50 M€HT à 150 M€HT, ce qui correspond à un hôpital de 600 lits. La majorité des hôpitaux sur le territoire étant de 400 lits, c’est donc l’essentiel de la carte sanitaire dont les investissements sont entiè- rement déconcentrés.
- Pour accompagner l’ensemble des projets de leurs territoires, les ARS verront leurs équipes renforcées sur les compétences requises pour gérer les investissements.
- Les ARS associeront plus étroitement les élus ainsi que les acteurs de santé locaux, dans toutes les composantes du système de santé, en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social.
Cette déconcentration déterminée, conviction profonde du Gouvernement, permettra d’atteindre un objectif capital : faire en sorte que chaque Français, où qu’il soit sur le territoire, ait accès à une offre de soins moderne et de qualité.
ACCOMPAGNER LES PROJETS DE SANTÉ
En rupture avec les principes déployés ces 10 dernières années, le Gouvernement souhaite que les projets soient désormais accompagnés, voire même poussés, dans une logique de relance. Accélérer les projets en les accompagnant par une expertise forte, plutôt que de les freiner pour mieux les contrôler.
Le Gouvernement met donc en place un accompagnement des projets très en amont, le cas échéant par des experts, pour valider les bons choix au fur et à mesure de l’avancement du projet.
Cet accompagnement incombe au premier chef aux Agences régionales de santé (ARS), dès les premiers pas du projet. L’ARS pourra aussi solliciter, pour les projets d’ampleur ou les projets complexes, l’accompagnement d’un expert de haut niveau désigné au niveau national, sur proposition du conseil scientifique en fonction du besoin d’accompagnement. C’est un changement de taille car autrefois, l’avis du COPERMO tombait parfois comme un couperet sur les projets après 5 ans de travail. Le but de cette nouvelle méthode : s’assurer au fil du projet que les bons choix et les bonnes décisions sont prises, les bonnes questions posées, et l’ensemble des acteurs inclus dans la démarche.
En parallèle, cette nouvelle méthode se traduit par une validation du projet au fil de l’eau, avec trois étapes, correspondant aux trois points d’avancement majeurs de l’élaboration du projet :
La validation du schéma directeur immobilier, permettant de traduire l’offre de soins projetée en termes de bâtiments à construire ou à rénover ;
La validation du préprogramme, permettant de traduire le fonctionne- ment hospitalier d’un premier dessin architectural ;
La validation du programme technique détaillé, permettant de valider les plans et d’acheter les travaux.
En définitive, cette logique d’accompagnement permettra :
De gagner en pertinence des projets ; D’accélérer la réalisation des projets ;
De mieux fédérer les acteurs autour d’un projet.
DES PROJETS D’AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE DE SANTÉ
Jusqu’à présent, les projets portaient souvent sur un projet hospitalier cir- conscrit et considéré isolément. Même si une analyse territoriale de l’offre de soins était demandée, cela ne participait pas à décloisonner l’offre de soins ou résoudre les éventuelles carences d’offre de soins du territoire.
Les nouvelles modalités de gestion proposent donc que les projets engagés portent l’ambition d’aménagement du territoire de santé. En clair : traiter l’ensemble des problématiques de l’offre de soins, qu’elles soient sanitaires, médico-sociales, ou ambulatoires, publiques ou privées, dans les projets qui seront portés et financés.
Cela débutera par cartographier l’ensemble de l’offre de soins sur le territoire, définir une organisation cible à l’échelle du territoire et élaborer un projet d’aménagement du territoire de santé, répondant à l’ensemble des problématiques de l’offre de soins.
Pourront notamment être développés, dans le cadre de ces projets d’aménagement des territoires de santé, l’offre de prise en charge des personnes âgées dépendantes ainsi que l’offre en soins de suite et de réadaptation.
Autre caractéristique d’un projet d’aménagement du territoire de santé : ces projets doivent intégrer étroitement l’ensemble des acteurs de santé, les acteurs de santé comme les élus locaux, pouvant aboutir à un protocole d’accord scellant l’engagement de tous les acteurs locaux.
Par ailleurs, le PJL 4D porté par le Gouvernement élargit les compétences des collectivités territoriales en matière de santé, qui pourront participer au financement des projets de santé sur les territoires.
DES ARS PILOTE
Avec ce plan de relance des investissements, le Gouvernement donne toutes les clefs aux ARS pour piloter l’ensemble des champs de l’investissement en santé, en collaboration avec les acteurs territoriaux compétents. L’objectif est d’assurer une meilleure cohérence dans le déploiement de ces investissements, sur trois plans :
Sur le plan sanitaire, via la déconcentration du pouvoir de décision sur les projets des établissements de santé < 150 M€HT et la délégation des financements du Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), et des dotations prévues à l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
Sur le plan médico-social, en incitant les ARS à travailler main dans la main avec les conseils départementaux, et en suivant les nouvelles lignes des plans d’aide à l’investissement (PAI) de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Sur le plan de l’innovation numérique en santé, enfin, avec une implication renforcée les groupements régionaux d’appui au développement de la e-santé (GRADES) dans le déploiement de la stratégie numérique santé.
Les moyens délégués et l’accroissement des marges de manœuvre des ARS permettront une accélération et une meilleure cohérence de la modernisation du système de santé dans les territoires.
UNE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES INTÉGRÉE À LA CITE
La volonté issue du Ségur de transversalité des projets de territoire, sanitaire et médico-social, la volonté de proximité, posent la question de construction en cœur de ville d’équipements accueillant, comme dans l’exemple du projet de Saint-Malo présenté ci-dessous :
dans sa composante sanitaire : consultations non programmées, Consultations et explorations spécialisées programmées, HdJ (médecine et gériatrique – accueil de jour) / séances, Éducation thérapeutique, Biologie ;
dans sa composante médico-sociale : des appartements aménagés accessibles à la propriété (appartement thérapeutique) / HAD / Ehpad ;
dans la composante ville : appartements accessibles à propriété, commerces.
Il s’agit de concevoir des nouvelles villes, des nouveaux quartiers de ville qui offriront pour chaque stade de la dépendance, une solution adaptée.