Au 6 mai 2021, après 15 mois de pandémie, on peut constater que le COVID-19 a impacté de façon dure et durable notre système de soins, notre vie sociale, culturelle et économique ainsi que notre santé mentale. Le Conseil Scientifique vient de rendre un nouvel avis pour ce Printemps 2021, pour une réouverture prudente et maitrisée.

La 3ème vague liée au variant UK (variant B.1.1.7 dit « britannique ») a eu un retentissement majeur sur notre système de soins avec plus de 40 000 décès depuis le 1er janvier 2021, obligeant à une nouvelle série de mesures restrictives depuis le 20 mars 2021. Ces mesures de freinage, tardives et allégées par rapport aux précédentes, ont un impact dans différentes régions, avec une baisse nette et rapide de l’incidence qui reste cependant à un niveau élevé. Une descente lente du nombre de patients hospitalisés en réanimation est observée. Dans le même temps, une lassitude s’est installée chez nos concitoyens. Elle s’accompagne d’une adhésion se maintenant à un niveau remarquablement élevé aux mesures de protection (respect des gestes barrières, des mesures de couvre-feu…) mais aussi d’une impression plus délétère de ne pas voir le bout du tunnel.

L’espoir majeur repose sur le programme vaccinal qui s’est accéléré avec environ 16,5 millions de primo-vaccinés, soit 24,5% de la population française. Les personnes âgées ou les personnes plus vulnérables ont été largement vaccinées mais 5 millions de personnes de plus de 60 ans ne le sont pas encore. 35 millions de personnes pourraient être vaccinées au 30 juin 2021, ce qui permettrait d’atteindre un niveau significatif d’immunité vaccinale en population. La vaccination modifie en outre la distribution du fardeau de l’épidémie. Du fait de la vaccination, la mortalité frappe davantage en proportion une population désormais plus Par ailleurs, les milieux sociaux défavorisés, où les comorbidités associées à la mortalité par le COVID-19 sont plus fréquentes sont appelés à prendre une importance relative accrue. Concrètement, on peut s’attendre à ce que le contingent de personnes plus jeunes d’une part, et plus défavorisées d’autre part, s’accroisse parmi les victimes de l’épidémie. La vaccination est l’objet d’une attente voire d’une impatience croissante d’une part de plus en plus importante de nos concitoyens, dont beaucoup jugent la campagne en cours trop lente. La confiance dans la vaccination tend en outre à s’améliorer au fil du temps même si les vaccins à vecteurs adénovirus sont remis en cause du fait d’effets indésirables exceptionnels mais graves.

La levée des restrictions avec les conditions vécues à la mi-juillet 2020, mais avec les établissements scolaires ouverts, pourrait entraîner un rebond de l’épidémie. Des déploiements accrus de vaccination par rapport à la situation actuelle et des réductions considérables de la transmission dues à la saisonnalité seraient nécessaires pour contrer la détérioration des situations épidémiques due à la diminution de l’adhésion ou à la réouverture rapide.

Attention à l’arrivée des nouveaux variants

Au niveau international, la pandémie est dépendante des mesures de restriction en place, de l’arrivée des variants et de l’accélération des programmes La conjonction de ces dynamiques peut produire des effets très délétères, observés dans plusieurs régions du monde.

    • Plusieurs VOC (Variant of concern) sont apparus avec des mutations plus ou moins partagées sur la protéine Spike ;
  • Dans les régions où l’immunité populationnelle issue des premières vagues épidémiques était de l’ordre de 10 à 30% (Europe et Amérique du Nord), ce sont des VOC avant tout plus transmissibles, comme le variant UK, qui ont conduit à une reprise épidémique.
  • Dans les pays où la première vague avait conduit à un niveau d’immunité populationnelle élevé, au-delà de 50% (Afrique du Sud, Brésil), ce sont des virus à mutation E484K/Q capable d’échappement immunitaire, tels que le variant SA (lignage B.1.351 dit « sud-africain ») et le variant BR-P1 (lignage B.1.1.28.1 dit « brésilien ») qui ont été responsables de la reprise épidémique. A noter que pour l’Inde, la reprise épidémique a été en grande partie initiée par le variant UK, avant l’émergence d’un mutant capable d’échappement immunitaire du lignage 1.617 qui semble constituer maintenant la principale menace.
  • Ces phénomènes ont été observés avant que les campagnes vaccinales aient atteint un niveau significatif ;
  • Les risques liés à l’apparition de variants constituent un objet de crainte important pour nos

Le Conseil scientifique est parfaitement conscient des enjeux autres que sanitaires pour la gestion de COVID-19 début mai 2021 et aborde avec humilité cette complexité. Sont en particulier à prendre en compte des enjeux économiques et sociétaux, qui se traduisent par de fortes attentes vis-à-vis d’une reprise des activités ordinaires, ainsi que les enjeux sanitaires non directement liés au COVID-19, mais fortement perturbés par ce dernier. Ces éléments interviennent dans un contexte de grande lassitude de la population, qui est d’autant plus préjudiciable à la santé mentale que le risque clinique est resté durablement élevé, suscitant une anxiété qui se prolonge et nécessitant tout au long de cette période des restrictions d’activités sociales de plus en plus C’est dans ce contexte difficile que se situe la réouverture des activités et la levée progressive des mesures de freinage.

Le Conseil scientifique souhaite insister sur 6 grands enjeux :

  • La réouverture apparaît souhaitable et même nécessaire. Elle répond à de fortes attentes et donne une perspective à l’ensemble de la société, perspective dont les bénéfices psychologiques, sociaux et économiques sont sans doute majeurs. Au plan proprement sanitaire, elle pose cependant la question de la temporalité du processus d’ouverture ainsi que des indicateurs sanitaires qui doivent impérativement l’accompagner.
  • Le niveau auquel se stabilisera la circulation virale au cours de la réouverture conditionnera l’évolution de l’épidémie dans les mois à venir. S’il est bas, avec par exemple une incidence inférieure à 100/100 000/semaine soit 10 000 nouveaux cas par jour, profitant de la dynamique descendante en cours, les mois qui viennent seront beaucoup plus faciles à gérer. S’il est élevé, les mois qui viennent seront très incertains.
  • Les variants non-anglais représentent un danger indiscutable, en particulier pour ceux qui peuvent entrainer un phénomène d’échappement immunitaire (mutation 484K/Q). L’émergence de ce type de variants est favorisée par une circulation virale élevée dans un contexte d’immunité incomplète et par la situation
  • La vaccination accélérée constitue une grande partie de la solution au cours des prochains mois mais elle présente des limites en raison du décalage entre les conditions d’ouverture envisagées et le niveau de vaccination de la population qui sera Le décalage entre ces deux dynamiques peut exposer la population à la diffusion de variants, qui réduiraient les bénéfices de la vaccination. Dans ce contexte, la cinétique d’accélération de la campagne de vaccination est un élément majeur.
  • La période difficile se situe entre début mai et fin juin, alors que se poursuivra la course de vitesse entre variants et vaccination, en particulier dans les régions où le virus continue à circuler à un niveau élevé. Au cours de cette période, la mortalité et la morbidité induite par le COVID (y compris les formes longues de COVID), la mortalité et la morbidité non-COVID induites de manière indirecte, ainsi que les effets psychiques ou plus généraux de l’épidémie sur la vie sociale et économique sont à prendre en compte.
  • Dans cette période, outre les mesures de distanciation sociale, essentielles à conserver, toutes les innovations, en particulier les outils de dépistage, notamment chez les personnes asymptomatiques, qui peuvent par ailleurs conduire à l’empowerment de la population, seront utiles en complément du maintien des capacités diagnostics de référence et de la vaccination.

« Nos concitoyens doivent avoir conscience des enjeux soulevés par la réouverture, c’est également un des objectifs de ce présent avis. Leur adhésion individuelle aux mesures de protection dans cette période de réouverture est fondamentale pour aller vers un début d’été plus serein » explique le Conseil Scientifique.

L’ensemble de ces éléments conduit le Conseil scientifique à insister fortement sur l’importance d’une réouverture prudente, maitrisée et prenant en compte des objectifs sanitaires afin de :

  • Permettre au programme vaccinal d’atteindre un niveau de vaccination de 35M de personnes primo-vaccinées d’ici fin juin 2021 tout en maintenant une circulation virale limitée pour éviter l’émergence et la sélection de variants ;

·       Éviter la survenue durant l’été 2021 d’une possible 4ème vague, qui serait induite par une sortie précipitée ;

  • Eviter l’installation sur le territoire d’une « situation chronique » caractérisée par une circulation virale plus ou moins maitrisée, maintenant durablement le système hospitalier sous tension ;

·       Permettre la mise en place d’ici l’été d’une stratégie acceptée de limitation de la circulation du virus dans une vision à long terme.

En conclusion

1.     Un plan de réouverture en quatre étapes a été annoncé le 30 avril 2021, dans un contexte de circulation virale élevée en anticipant un impact important du programme vaccinal à court terme. Ce choix prend en compte les enjeux sociétaux, économiques et pas seulement sanitaires. Il s’intègre dans une vision stratégique de vivre avec le virus, y compris à un niveau élevé, en essayant d’éviter un impact majeur sur le système de soins.

  1. Dans ce contexte de sortie de la troisième vague, le Conseil scientifique tient à souligner (i) l’importance majeure d’une réouverture prudente, maitrisée et avec des objectifs sanitaires, (ii) l’incertitude de la situation épidémiologique dans un contexte de circulation virale initiale élevée où l’efficacité attendue de la stratégie vaccinale peut être perturbée par les variants et (iii) une baisse récente et rapide de l’incidence sur l’ensemble des régions avec un niveau encore élevé de la pression hospitalière.
  1. La réouverture des activités sociales a une importance majeure. Mais elle doit être conduite de manière prudente et maitrisée dans la mesure où elle intervient dans une situation sanitaire évolutive avec une baisse récente de l’incidence mais aussi une augmentation du pourcentage de variants non-UK dans certains territoires (18,6% de 484+ en criblage en Ile-de-France).

4.     La réouverture des activités sociales doit être accompagnée par les pouvoirs publics d’objectifs et d’indicateurs sanitaires précis et quantifiés, de nature à en sécuriser la progression dans les semaines à venir.

  1. Le retour à une phase moins critique de l’épidémie n’implique pas que l’épidémie soit terminée à l’approche de l’été. Les prochaines semaines restent incertaines et à risque de reprise épidémique. L’allègement des mesures collectives liées à la réouverture fait désormais peser une responsabilité accrue sur Le moment n’est pas encore venu de baisser collectivement la garde et le respect des gestes barrières reste indispensable. L’accès aux soins des plus fragiles demeure une priorité.

6.     A moyen terme, et en vue de la période estivale, les scénarios d’évolution restent ouverts et doivent être anticipés.

Dans une hypothèse défavorable, en cas de quatrième vague, l’épuisement des personnels de santé n’offriront plus les mêmes capacités de prise en charge, en soins critiques en particulier. Si une vague intervenait pendant une canicule estivale, ces difficultés en seraient accrues.

Dans une hypothèse favorable, la régression de l’épidémie avec une circulation virale basse ainsi qu’une vaccination à hauteur 35M de primo-vaccinés d’ici fin juin, ne serait qu’une première étape non définitive. Par contre, elle permettrait la mise en place d’ici l’été d’une vraie stratégie d’endiguement avec une limitation stricte de la circulation du virus dans une vision à long terme.