Dans sa vie, une personne sur cinq connaîtra un épisode dépressif. Si cette maladie est connue et ancrée dans tous les esprits, de nombreux cas de dépression ne sont pourtant ni repérés ni traités, augmentant le risque de suicides et entrainant une dégradation de la vie sociale et personnelle. De plus, la prise en charge de la dépression est insatisfaisante : elle repose trop souvent sur les antidépresseurs, prescrits généralement sans suivi ni psychothérapie. Les médecins généralistes sont en première ligne pour détecter cette maladie et leur rôle doit être conforté. C’est pourquoi la HAS publie aujourd’hui une recommandation pour les aider à cibler les spécificités de cette maladie et proposer la prise en charge la plus adaptée à chacun.
Près d’un Français sur 10 aurait connu un épisode dépressif au cours des douze derniers mois. Pourtant environ 40% des personnes souffrant de dépression ne recourent pas aux soins dans notre pays, ce qui a des effets délétères sur leur vie quotidienne et aggrave le risque de suicide. A l’inverse, certaines déprimes passagères ou certains troubles psychiques graves sont parfois pris pour des dépressions et traités de façon inadéquate. Enfin, même lorsque la dépression est correctement diagnostiquée, on observe souvent un mauvais usage des antidépresseurs : trop souvent prescrits pour des dépressions légères, pas assez dans des dépressions sévères, ou délivrés sans psychothérapie ni suivi.
Le médecin généraliste a une place centrale : il est en contact régulier avec ses patients et est le mieux placé pour détecter des changements d’attitudes et une dépression sous-jacente ; il est aussi parfois le seul recours dans certains territoires où les médecins spécialistes sont rares. C’est pourquoi la HAS, dans le cadre de son programme « Psychiatrie et santé mentale », publie aujourd’hui une recommandation à destination des médecins généralistes, pour améliorer le repérage et la prise en charge de la dépression, en collaboration avec les spécialistes pour les cas complexes.
La dépression ne se manifeste pas que par de la tristesse : il faut savoir la reconnaître et la différencier
Un état de tristesse ou de « déprime » ne constitue pas une dépression. Pour établir le bon diagnostic, il faut s’assurer que la personne cumule différents symptômes (humeur dépressive, perte d’intérêt ou d’énergie mais aussi concentration réduite, diminution de l’estime de soi, sentiment de culpabilité, idées et comportement suicidaires ou encore troubles du sommeil ou de l’appétit) qui se manifestent de manière quotidienne, depuis au moins 2 semaines et avec une certaine intensité. La dépression provoque un changement de fonctionnement dans la vie professionnelle, sociale ou familiale, et génère une véritable détresse.
Le médecin devra éliminer d’autres hypothèses pour lesquelles les symptômes sont communs : troubles anxieux, troubles psychiques, maladies physiques (hypothyroïdie, maladies neuro-dégénératives…), abus de substances psychoactives ou de médicaments. Il devra aussi systématiquement envisager la possibilité d’un trouble bipolaire, qui associe des épisodes dépressifs à des épisodes maniaques pouvant passer inaperçus[1]. En cas de doute, pour confirmer son diagnostic, le médecin généraliste pourra demander l’aide d’un spécialiste.
Il n’y a pas une forme unique de dépression, mais 3 niveaux d’intensité distincts
La clé de la prise en charge de la dépression est de reconnaître en amont son niveau d’intensité : légère, modérée ou sévère. Dans une dépression légère, la personne rencontrera des difficultés à mener ses activités du quotidien (travail, vie familiale et sociale) mais y parviendra avec un effort supplémentaire. Dans le cas d’une dépression modérée, ces activités du quotidien seront très difficilement réalisables par la personne et au niveau sévère, quasi-impossibles ou impossibles.
Quel que soit le niveau d’intensité, l’évaluation des idées et des intentions suicidaires devra toujours faire partie de la démarche du médecin, avec tact et dans un climat de confiance. En cas de risque élevé, l’hospitalisation devra être envisagée afin de protéger le patient.
Le recours aux antidépresseurs doit être limité à certains cas, suivi et associé à une psychothérapie
Quel que soit le niveau de dépression, la prise en charge repose en premier lieu sur une assistance psychologique qui peut tout à fait être conduite par le médecin traitant, par un psychologue ou un psychiatre pour les cas complexes et/ou sévères notamment. Elle peut prendre la forme d’une psychothérapie de soutien ou d’autres psychothérapies (cognitivo-comportementales, psycho-dynamiques, systémiques…).
Les antidépresseurs ne doivent pas y être systématiquement associés : ils ne sont pas indiqués en cas de dépression légère, peuvent être envisagés pour les dépressions modérées et doivent en revanche être proposés d’emblée pour les dépressions sévères (voir tableau en infra). Des consultations régulières toutes les 4 à 8 semaines doivent être programmées pour évaluer la tolérance et l’efficacité du traitement, le moduler si besoin, et surveiller d’éventuels comportements suicidaires ou des facteurs extérieurs pouvant les déclencher. Une fois les symptômes disparus, le traitement médicamenteux devra être poursuivi entre 6 et 12 mois pour prévenir le risque de rechute ; l’arrêt sera progressif et accompagné par le médecin.
Personnes âgées, en deuil, femmes ayant accouché : une vigilance particulière est de mise
Trois populations doivent faire l’objet d’une vigilance particulière. Chez la personne âgée, toute dépression, même d’intensité légère, comporte un risque suicidaire élevé. Pourtant repérer une dépression est délicat car ces personnes ont plutôt tendance à se plaindre de maux physiques ou de troubles cognitifs (perte de mémoire, d’attention). Devant tout trouble cognitif, il faut chercher un état de dépression sous-jacent et savoir qu’une dépression peut être le premier signe visible ou être la conséquence d’une maladie neuro-dégénérative (Alzheimer, Parkinson…).
Pour les personnes en deuil, la vigilance se place à un autre niveau : l’état de deuil est une réaction d’adaptation à une perte et non un état pathologique à traiter d’emblée. Toutefois le deuil peut se compliquer d’un épisode dépressif et comporter un risque suicidaire qu’il faut surveiller sur un plus long terme.
Enfin, chez la femme qui vient d’accoucher, il faut différencier le « baby blues », contrecoup émotionnel et physique de l’accouchement qui ne dure pas, de la dépression du « post-partum ».
Et chez l’adolescent ?
La dépression passe souvent inaperçue chez l’adolescent car il éprouve des difficultés à exprimer ses ressentis et manifeste sa souffrance différemment des adultes par de l’agressivité ou de l’irritabilité par exemple. Sa dépression peut aussi être confondue avec les sentiments de déprime, courants à cet âge, ou plus généralement avec la « crise d’adolescence ». L’intervention d’un adulte peut enfin être vécue comme une intrusion ou une menace pour son autonomie. Le repérage et la prise en charge de la dépression chez l’adolescent devra prendre compte ces spécificités, comme l’avait détaillé la HAS dans une précédente recommandation[2].
Les antidépresseurs
En l’absence de différence d’efficacité démontrée entre les différents types d’antidépresseurs, le choix se fait selon l’efficacité, la tolérance et les préférences du patient. La HAS recommande :
- en 1ère intention, en raison de leur meilleure tolérance :
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ;
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ;
– trois « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent) : miansérine, mirtazapine et vortioxétine ;
- en 2ème intention, en raison de leur risque de toxicité cardiovasculaire, les antidépresseurs imipraminiques (tricycliques) ;
- en 3ème intention, l’agomélatine en raison de sa toxicité hépatique et le tianeptine qui comporte un risque d’abus et de dépendance ;
- en dernier recours, du fait de leurs nombreux effets indésirables et interactions médicamenteuses, les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), uniquement après échec des autres alternatives.
Sources :