Identifier un traitement pour les formes sévères de Covid-19 et en particulier pour l’insuffisance respiratoire aiguë qui y est associée, s’avère une priorité pour améliorer la prise en charge et le pronostic vital des patients. Une méta-analyse montre l’efficacité de la corticothérapie pour les formes sévères de la Covid-19.
Les formes sévères de Covid-19 peuvent amener les patients en réanimation, le plus souvent en raison d’une insuffisance respiratoire aiguë. Aucun médicament repositionné n’ayant jusqu’à récemment montré d’efficacité significative, le traitement ne reposait que sur différentes techniques d’oxygénation et de ventilation artificielle (on parle alors de « traitement symptomatique » ou de « soins standards »). Des chercheurs de l’Inserm viennnent de montrer l’efficacité de la corticothérapie pour les formes sévères de la Covid-19.
Le 17 juillet 2020, une équipe britannique a publié les résultats d’une partie de l’essai randomisé RECOVERY, montrant qu’un traitement par dexamethasone, un corticoïde de synthèse, diminuait d’environ 11% la mortalité à 4 semaines chez les patients hospitalisés pour une Covid-19, par rapport au traitement usuel. Ce bénéfice ne semblait observé que chez les patients recevant de l’oxygène, et était plus important chez les patients sous ventilation mécanique, dont la mortalité relative diminuait de près de 30%. Quand les premiers résultats de cette étude ont commencé à circuler, plusieurs essais thérapeutiques évaluant la corticothérapie dans les formes sévères de Covid-19 étaient en cours dans le monde. Suite aux résultats positifs de RECOVERY quant à l’efficacité de la corticothérapie, ces différents essais ont été interrompus. A l’initiative de l’Organisation Mondiale de la Santé, les résultats des sept essais randomisés les plus avancés (dont ceux des patients de RECOVERY sous ventilation mécanique) ont fait l’objet d’une méta-analyse, méthode statistique qui, en regroupant les patients de différentes études, permet d’augmenter la puissance statistique de ces dernières. Une telle analyse se justifiait dans le cas présent, pour pallier l’arrêt prématuré de 6 de ces études.
Parmi les 7 essais inclus dans ce travail, 3 font l’objet d’une publication simultanée dans le Journal of the American Medical Association, dont l’essai CAPE-COVID, un essai multicentrique français promu par le CHRU de Tours et dirigé par le Professeur Pierre-François DEQUIN, chef du service de médecine intensive – réanimation du CHU de Tours, au sein du Centre d’étude des pathologies respiratoires (Inserm/Université de Tours), avec le Pr Djillali Annane, chef du service de médecine intensive réanimation de l’hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP, Université Paris-Saclay et en collaboration avec le réseau de recherche CRICS-TriGGERSep, coordonné par l’Inserm.
Dans ce travail, 149 patients inclus du 7 mars au 1er juin dans 9 centres français ont reçu en aveugle (les équipes en charge du patient ignoraient quel traitement lui était administré) soit de l’hydrocortisone, un corticoïde naturel, soit un placebo.
L’objectif était ici d’évaluer l’efficacité de l’hydrocortisone à 3 semaines après le début du traitement en comparant dans chaque groupe le nombre de patients pour lesquels il était nécessaire de poursuivre la ventilation mécanique ou toute autre technique d’oxygénothérapie propre à la réanimation, ainsi que le nombre de décès.
Les différences qui ont été observées entre les deux groupes dans cette étude sont trop faibles pour conclure au bénéfice de l’hydrocortisone sur la base de cette seule publication. En effet, si la mortalité relative à 3 semaines apparaissait diminuée de 46% l’effectif trop faible ne permettait pas de conclure que cette différence n’était pas due au hasard. L’étude a en effet été interrompue, avant d’avoir atteint les 290 patients initialement attendus. En revanche, cette étude a permis de constater que les infections secondaires nosocomiales, un risque redouté avec les corticoïdes lors d’une infection virale, n’étaient pas plus fréquentes sous hydrocortisone.
L’équipe du Pr Djillali Annane a également participé à l’étude internationale REMAP-CAP, coordonnée par l’Université de Pittsburgh, dont les résultats font aussi l’objet d’une publication dans le Journal of the American Medical Association. [1]
Les équipes du CHRU de Tours, de l’Inserm et de l’AP-HP ont également participé à la méta-analyse, coordonnée par l’OMS et effectuée par des chercheurs du National Institute for Health Research (NIHR, Institut national pour la recherche en santé) à l’Université de Bristol, publiée en parallèle dans le Journal of the American Medical Association et dont les résultats incluent CAPE-COVID, REMAP-CAP et RECOVERY. Cette étude a compilé les données de 1 703 patients provenant de 12 pays ayant reçu par tirage au sort, soit les soins standards, soit un placebo associé aux soins standards, soit un corticoïde (dexamethasone, hydrocortisone ou methylprednisolone).
Entre 3 et 4 semaines après le début du traitement, les patients traités par un corticoïde présentaient un risque relatif de mortalité inférieur à 21% par rapport aux patients recevant le seul traitement symptomatique ou le traitement symptomatique associé au placebo. De plus, aucun effet secondaire spécifique au traitement par corticoïdes n’a été mis en évidence.
« La publication de la méta-analyse confirme aujourd’hui le bénéfice des corticoïdes dans les formes sévères de COVID-19 », précise Pierre-François Dequin, « bénéfice qui n’avait jamais été montré dans une infection respiratoire et systémique due à un virus. C’est une étape thérapeutique importante qui a été franchie cet été, ajoute-t-il elle ne s’applique en revanche qu’à des patients hospitalisés pour une forme sévère : le bénéfice et surtout la sécurité des corticoïdes ne sont pas montrés dans d’autres formes.” Pour Djillali Annane, « c’est un tournant dans la lutte contre la pandémie. L’augmentation spectaculaire des chances de survie grâce au traitement par de faibles doses de corticoïdes est confirmé par sept études indépendantes dont les résultats sont aujourd’hui publiés dans 4 articles dans la prestigieuse revue JAMA. En réaction l’OMS recommande dans un article publié simultanément dans le British Medical Journal, le traitement par les corticoïdes des patients COVID 19 nécessitant un traitement par oxygène avec ou sans assistance ventilatoire ».
D’autres données sont attendues dans les mois à venir, notamment celles du suivi des patients à plus long terme. Par ailleurs, l’Inserm, à travers le Centre d’Etude des Pathologies Respiratoires, étudie actuellement des échantillons sanguins d’une partie de ces patients, pour mieux comprendre l’impact des corticoïdes sur les défenses immunitaires des patients atteints de Covid-19.
Sources :
Efficacité de la corticothérapie pour les formes sévères de la Covid-19
[1] Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients with Severe COVID-19
The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial
Journal of the American Medical Association, doi:10.1001/jama.2020.17022