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Comment diagnostiquer précocement le cancer du poumon

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En France, le cancer du poumon est la 1re cause de mortalité par cancer avec 33 117 décès estimés en 2018(7). Cela représente plus de 600 décès/semaine, soit l’équivalent d’un crash de Boeing hebdomadaire. Dans le monde, une personne décède d’un cancer du poumon toutes les 18 secondes(7). Il est donc impératif de diagnostiquer précocement le cancer du poumon. Quels leviers mettre en place ? Réponses.

Si le cancer du poumon est la première cause de mortalité par cancer cela est dû  à des prises en charge à des stades avancés. 75 % des diagnostics de cancer du poumon ont lieu à des stades avancés de la maladie, dont 40 à 55 % au stade métastatique. Or, à ces stades, le pronostic est défavorable : moins de 20 % des patients sont encore en vie 5 ans après le diagnostic(1,8). D’où l’importance de diagnostiquer précocement le cancer du poumon.

De l’importance du diagnostic précoce

Au-delà du coût humain de la maladie, les coûts indirects du cancer du poumon sont particulièrement lourds sur le plan économique et social en Europe :

Près de 25 % de la baisse de la productivité est due aux décès prématurés consécutifs aux cancers au premier rang desquels le cancer du poumon(8,10).

Le cancer du poumon représente 15 % des coûts économiques totaux du cancer. C’est le coût économique le plus élevé de tous les cancers (devant le cancer du sein, colorectal ou de la prostate)(9,11).

8 % des frais de santé directs sont dus au cancer du poumon(9,11).

En plus des contraintes économiques, le cancer du poumon affecte considérablement la qualité de vie des patients : essoufflements, fatigue, rendez-vous médicaux à répétition… peuvent entraîner une fracture sociale et professionnelle(9,12).

La détection précoce du cancer du poumon reste donc l’une des clefs pour réduire la mortalité et les impacts sociétaux de la maladie.

 

La réduction de la mortalité du cancer du poumon est un enjeu de santé publique majeure. Pour faire face à ce défi, la combinaison du dépistage et du sevrage tabagique semble être une solution efficace. D’un côté, l’arrêt du tabac a un coût incrémental de 2 000 € par QALY gagnée (indication économique visant à estimer la valeur de la vie), soit l’acte médical le plus rentable(15). À titre de comparaison, la monothérapie ciblée anti-PD1 dans le mélanome métastatique a un coût d’environ 180 000 €/QALY(16). De l’autre, l’étude NELSON a montré qu’une prise en charge précoce de la maladie permet une réduction de la mortalité par cancer pulmonaire de 24 % chez les hommes(3) et 48 % chez les femmes(4).

L’association de ces deux approches augmente le rapport coût-efficacité des programmes de dépistage du cancer du poumon et permet d’augmenter les chances de survie(4,9,17-22). Des études pilotes ont en effet montré que le dépistage du cancer du poumon avait un impact positif sur le sevrage tabagique. D’autres études ont mis en avant qu’un dépistage positif chez des fumeurs actuels poussait au sevrage tabagique(4,9,17-22).

Aujourd’hui les données cliniques sur l’impact du dépistage reposent sur deux études. NLST, menée aux États-Unis, a été conduite entre 2002 et 2007 et portait sur plus de 50 000 fumeurs ou anciens fumeurs âgés de 55 à 74 ans, consommateurs d’au moins 30 paquets par an. Randomisés en deux groupes, les participants ont reçu soit un scanner, soit une radiographie thoracique. Après 2007, le suivi a été prolongé pendant 3 ans et demi. La réduction relative de la mortalité par cancer du poumon y était de 20 % et de la mortalité globale de 6,7 % pour un dépistage annuel sur 3 ans par scanner faible dose par rapport à la radiographie thoracique(23,24).

En parallèle, l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique, la Société de pneumologie de langue française et la Société d’imagerie thoracique ont recommandé début 2021 la mise en œuvre d’un dépistage organisé par scanner faible dose, indiquant l’intérêt d’un tel programme dans la réduction de la mortalité du cancer du poumon(24).

Malgré les chiffres de l’étude NLST et la volonté des différentes sociétés savantes de faire avancer les choses, la HAS avait écarté en janvier 2021 la mise en place d’un dépistage organisé du cancer du poumon du fait de certaines limites de l’étude : populations étudiées, taux de complication de la biopsie, manque de données sur la résection chirurgicale du cancer du poumon non à petites cellules de stade I traités(6,25,26).

Après NLST, l’étude NELSON, menée aux Pays-Bas et en Belgique, a réuni 15 822 participants sur 5 ans et demi, faisant d’elle la plus large cohorte européenne(3,4). Cette étude a démontré une augmentation des chances de guérison du cancer du poumon grâce au dépistage précoce(3,4). En effet, un scanner à inclusion sur 10 ans puis à un, trois et cinq ans et demi après randomisation a permis de réduire la mortalité de 24 % chez les hommes(3) et 48 %(4) chez les femmes. C’est sur la base de ces nouvelles données très prometteuses que la HAS a de nouveau ouvert le dossier du dépistage.

Ce nouveau dépistage pourrait s’inscrire dans le cadre de la volonté politique annoncée le 4 février 2021 par le Président de la République Emmanuel Macron concernant la première stratégie décennale de lutte contre le cancer(27). Après les trois plans cancer (2003-2007 ; 2009-2013 et 2014-2019) qui ont considérablement fait progresser la société face aux cancers en termes de recherche, de prévention, de dépistage, de soins et d’après cancer, ce dispositif de lutte contre le cancer repose désormais sur une stratégie qui se mènera sur 10 ans (2021-2030) autour d’objectifs ambitieux(27,28) :

La finalité étant d’améliorer les taux de survie à cinq ans de ces cancers de mauvais pronostic à l’horizon 2030. Pour atteindre cet objectif, le gouvernement mise particulièrement sur l’amélioration du dispositif de dépistage grâce à des évolutions organisationnelles et technologiques. Le gouvernement exprime notamment sa volonté de créer un dépistage organisé dédié au cancer du poumon(27).

De manière générale, cette stratégie décennale de lutte contre le cancer permettrait de réaliser 1 million de dépistages supplémentaires chaque année d’ici à 2025, d’une part en renforçant les programmes de dépistage existant et d’autre part en proposant de nouveaux tests de dépistages plus personnalisés(28). Le but est de passer de 9 millions de personnes dépistées chaque année en France actuellement à 14 millions en 2025(27). 

Cette volonté s’est concrétisée le 1er février dernier à travers l’annonce de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui recommande l’engagement d’un programme pilote dans le dépistage du cancer du poumon(6). Grâce aux nouvelles données disponibles, la HAS estime que le dépistage par scanner à faible dose chez les personnes exposées au tabac conduit effectivement à une diminution de la mortalité spécifique. S’appuyant sur ces résultats prometteurs, la HAS préconise que l’INCA engage un programme pilote en vie réelle afin d’obtenir les données manquantes indispensables à la mise en place d’un programme de dépistage organisé à grande échelle. La HAS souhaite l’évaluation de plusieurs points à l’occasion du programme pilote(6) :

Si le dépistage du cancer du poumon pourrait permettre d’augmenter significativement les chances de survie, la HAS souligne certains effets délétères qu’un tel dispositif pourrait entrainer tels qu’un surdiagnostic (diagnostic de lésions cancéreuses qui n’auraient pas évolué par exemple) ou la détection de faux positifs qui entrainent anxiété, examens supplémentaires et risques accrus de complication(6). Suite au nouvel avis de la HAS, l’INCa a annoncé le lancement prochain d’un projet pilote de dépistage des cancers broncho-pulmonaires afin d’en confirmer l’efficacité et d’évaluer la faisabilité d’un tel dispositif à l’échelle nationale(30).

Cancer du poumon, des causes multiples

Le principal facteur de risque du cancer du poumon est le tabac sous toutes ses formes (cigarettes, cigares, cigarillos, narguilé, cannabis…)(13,14). Bien que 80 % des cancers du poumon lui sont imputables, 20 % des cancers du poumon surviennent chez des patients n’ayant jamais fumé(6). En effet, des facteurs environnementaux, professionnels ou encore génétiques sont également impliqués dans la maladie(13).

Les techniques de dépistage du cancer du poumon

Pour permettre une détection du cancer du poumon la plus personnalisée possible, trois techniques de dépistage sont actuellement à l’étude, basées sur l’imagerie et la biologie.

Le scanner faible dose, sur lequel sera basé l’étude pilote de l’INCa dans le dépistage du cancer du pou- mon, est une technique qui a fait l’objet de deux études de grande ampleur (NLST et NELSON). Toutes deux ont montré qu’il permettait de diminuer la mortalité par cancer du poumon de 20 à 26% pour un dépistage annuel (fumeurs ou anciens fumeurs âgés de 50 à 74 ans)(23,24).

Au delà du scanner faible dose, deux techniques de dépistage sont actuellement à l’étude :

Les composés organiques volatils (COV, des petites molécules de la catégorie des alcools, cétones, ou des dérivés du benzène), lorsqu’ils sont présents dans l’haleine, peuvent être identifiés par spectrométrie de masse, et mener ainsi au diagnostic d’un cancer du poumon. L’objectif principal est donc de développer un nouveau système de dépistage du cancer du poumon qui soit non-invasif pour le patient et qui permette d’augmenter les chances de survie(42). Le projet PATHACOV a pour but de proposer aux professionnels de santé un outil électronique de dépistage non-invasif du cancer du poumon grâce à la détection de COV dans l’haleine des patients(43).

La biopsie liquide consiste à analyser un échantillon de sang au microscope, d’urine, de salive ou de LCR (Liquide Céphalo-Rachidien) pour détecter des biomarqueurs du cancer du poumon comme des ADN circulants, des cellules tumorales circulantes, de l’ADN tumoral circulant ou encore des mico-ARN circulants. Ainsi, la détection de ces macromolécules traduit la présence de cellules cancéreuses et donc d’une tumeur(2,43). Alternative moins invasive à la biopsie tissulaire, la biopsie liquide fait toujours l’objet de recherches dans l’objectif de devenir un test de routine(2,44).

L’intelligence artificielle pourrait également compléter l’expertise médicale afin de dépister précocement le cancer du poumon. Plusieurs équipes travaillent sur le développement d’al- gorithmes de deep learning permettant de dé- tecter des nodules pulmonaires sur des images de scanner. Ces algorithmes permettraient de réduire la charge de travail des professionnels de santé, d’améliorer l’évaluation du risque can- céreux de ces nodules et de réduire les coûts du dépistage du cancer du poumon(45).

 

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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